STANDARDY OCHRONY MAŁOLETNICH 

BEZPIECZEŃSTWO I OCHRONA MAŁOLETNICH PRZED PRZEMOCĄ

 w gabinecie Gotowy do mowy Gotowy do ruchu 

Iwona Demiańczuk-Sadowska

 Podstawa prawna:

 

1. U. 2023 poz. 1606 USTAWA z dnia 28 lipca 2023 r. o zmianie ustawy – Kodeks rodzinny i opiekuńczy oraz niektórych innych ustaw. 

2. Konstytucja RP z dnia 2 kwietnia 1997 roku (Dz. U. 1997.78.483) – zapisy regulują ochronę Dziecka przed przemocą, wyzyskiem i demoralizacją. 

3. KONWENCJA O PRAWACH DZIECKA przyjęta przez Zgromadzenie Ogólne Narodów Zjednoczonych dnia 20 listopada 1989 r. (Dz. z dnia 23 grudnia 1991 r.). 

4. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 6 września 2023 r. w sprawie procedury „Niebieskiej Karty” oraz wzorów formularzy „Niebieska Karta”( Dz.U. 2023 poz. 1870). 

5. Ustawa o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie z dnia 29 lipca 2005 r. (Dz.U. 2005 nr 180 poz. 1493) 

6. Ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. 2015.583, t.j.) – zapisy regulujące relację pomiędzy rodzicami a dzieckiem oraz rodzicami i placówką oświatową, a także władzę rodzicielską, kontakty rodzica z dzieckiem i reprezentację dziecka 

7. Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. 1997.88.553 z późn. zm.) oraz ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego – akty prawne regulujące m.in. interwencję w przypadku popełnienia przestępstwa na szkodę dziecka. 

8. Ustawa z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela (Dz.U.2023.0.984 tj.) 

9. Obwieszczenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 9 lipca 2020 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej w sprawie warunków organizowania kształcenia, wychowania i opieki dla dzieci i młodzieży niepełnosprawnych, niedostosowanych społecznie i zagrożonych niedostosowaniem społecznym (Dz.U. 2020 poz. 1309). 

10. Ustawa z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe (Dz.U.2023.0.900 t.j.) 

11. Ustawa o wspieraniu i resocjalizacji nieletnich. (Dz.U. z 2022 r., poz. 1700). 

12. Kodeksu postępowania karnego – art. 304, Kodeksu karnego – art.162, 

13. Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) 

Rozdział 1 

PREAMBUŁA, czyli wstęp do dokumentu 

Każde dziecko jest podmiotem niezbywalnych praw, w tym prawa do ochrony godności. Każde dziecko należy traktować z szacunkiem oraz należytą uwagą i troską o jego dobro. Nadrzędnym celem gabinetu Gotowy do mowy Gotowy do ruchu Iwona Demiańczuk-Sadowska jest zapewnienie dzieciom harmonijnych warunków rozwoju, wolnych od wszelkich form przemocy, krzywdzenia i zaniedbania. Wszelkie działania podejmowane przez pracowników, praktykantów, wolontariuszy są podporządkowane dobru i bezpieczeństwu dzieci. Świadomi niezbywalnych i powszechnych praw dziecka, w tym szczególnie prawa do wolności od jakiejkolwiek przemocy fizycznej i psychicznej zapisanego w Konwencji o prawach dziecka ustanawiamy Politykę ochrony dzieci przed krzywdzeniem. 

Bieżący dokument służyć ma zapewnieniu jak najlepszej ochrony przed krzywdzeniem, rozumianym przez nas jako zaniedbanie dziecka, stosowanie wobec niego przemocy fizycznej bądź psychicznej oraz wykorzystanie. Postanowienia Polityki obowiązują wszystkich pracowników, wolontariuszy i praktykantów gabinetu Gotowy do mowy Gotowy do ruchu Iwona Demiańczuk-Sadowska, którzy realizując swoje zadania i cele mają na względzie najwyższe dobro i bezpieczeństwo dziecka. 

Rozdział 2 

Słownik pojęć/objaśnień terminów używanych w dokumencie 

Standardy ochrony małoletnich 

1. DANE OSOBOWE - informacje dotyczące podopiecznego gabinetu Gotowy do mowy Gotowy do ruchu Iwona Demiańczuk-Sadowska umożliwiające jego identyfikację. 

2. WŁAŚCICIEL - przełożony, czyli osoba kierująca gabinetem i zatrudnioną tam grupą ludzi. 

3. DZIECI O SPECJALNYCH POTRZEBACH EDUKACYJNYCH - dzieci, które potrzebują rozpoznania i zaspokajania potrzeb rozwojowych i edukacyjnych wynikających z następujących czynników: szczególnych uzdolnień, niepełnosprawności, niedostosowania społecznego, choroby przewlekłej, specyficznych trudności w uczeniu się, zaburzeń komunikacji językowej, niepowodzeń edukacyjnych, sytuacji kryzysowych lub traumatycznych, zaniedbań środowiskowych, które są związaną z sytuacją bytową dziecka, oraz trudności adaptacyjnych, które wynikają z różnic kulturowych lub ze zmiany środowiska edukacyjnego. 

4. INSTYTUCJA - każda firma/ organizacja/ instytucja itp. współpracująca z gabinetem Gotowy do mowy Gotowy do ruchu Iwona Demiańczuk-Sadowska. 

5. MAŁOLETNI/ DZIECKO – pacjent, który uczęszcza do gabinetu Gotowy do mowy Gotowy do ruchu Iwona Demiańczuk-Sadowska na zajęcia/terapię. 

6. TERAPEUTA/ NAUCZYCIEL - członek personelu, którego zadaniem jest prowadzenie zajęć o charakterze dydaktycznym, opiekuńczym i terapeutycznym na podstawie stosunku pracy. 

7. OPIEKUN DZIECKA - osoba uprawniona do reprezentacji dziecka, w szczególności jego rodzic lub opiekun prawny, albo inna osoba uprawniona do reprezentacji na podstawie przepisów szczególnych lub orzeczenia sądu (w tym: rodzina zastępcza). 

8. PERSONEL - wszystkie osoby zatrudnione na podstawie umowy o pracę, umowy zlecenia, umowy B2B, a także osoby podejmujące obowiązki na zasadach wolontariatu, trenerzy, animatorzy, praktykanci. 

9. PRACOWNIK - osoba pełnoletnia, zatrudniona na umowę o pracę, umowę zlecenie lub świadcząca usługi na zasadzie B2B. 

10. KRZYWDZENIE - należy przez to rozumieć każde zamierzone lub niezamierzone działanie albo zaniechanie ze strony opiekuna dziecka, pracownika lub osoby trzeciej, które ujemnie wpływa na rozwój fizyczny lub psychiczny dziecka. 

11. ZGODA RODZICA/ PRAWNEGO OPIEKUNA DZIECKA – zgoda rodziców/prawnych opiekunów dziecka. Jednak w przypadku braku porozumienia między rodzicami/ opiekunami otrzymują informacje o konieczności rozstrzygnięcia sprawy przez sąd rodziny 

12. DANE OSOBOWE DZIECKA to wszelkie informacje umożliwiające identyfikację dziecka. 

Rozdział 3 

Rozpoznawanie i reagowanie na czynniki ryzyka krzywdzenia dzieci 

1. Personel gabinetu Gotowy do mowy Gotowy do ruchu Iwona Demiańczuk-Sadowska posiada wiedzę i w ramach wykonywanych obowiązków zwraca uwagę na czynniki ryzyka i symptomy krzywdzenia dzieci. 

2. W przypadku zidentyfikowania czynników ryzyka personel gabinetu Gotowy do mowy Gotowy do ruchu Iwona Demiańczuk-Sadowska podejmuje rozmowę z opiekunami, przekazując informację na temat dostępnej oferty wsparcia i motywując ich do szukania dla siebie pomocy 

3. Personel monitoruje sytuację i dobrostan dziecka. 

Rozdział 4

Zasady bezpiecznych relacji pomiędzy pracownikami gabinetu 

Gotowy domowy Gotowy do ruchu Iwona Demiańczuk-Sadowska, 

a dziećmi, a w szczególności zachowania niedozwolone wobec małoletnich.

1. Pracownicy gabinetu Gotowy do mowy Gotowy do ruchu Iwona Demiańczuk- Sadowska, mający bezpośredni kontakt z małoletnim, powinni wykonywać swoje zadania w sposób zapewniający poszanowanie praw osób trzecich, w szczególności praw dzieci, z szacunkiem oraz w sposób uprzejmy i kulturalny. 

2. Niedopuszczalne jest stosowanie wobec małoletnich jakichkolwiek form przemocy słownej, a tym bardziej fizycznej. 

3. Niedopuszczalne jest zawstydzanie, upokarzanie, lekceważenie i obrażanie dzieci. 

4. W sytuacjach wymagających wykonania przez personel gabinetu czynności pielęgnacyjnych i higienicznych wobec małoletniego unikać należy innego niż niezbędny kontaktu fizycznego z małoletnim, w szczególności w przypadku udzielania pomocy małoletniemu w ubieraniu i rozbieraniu, korzystaniu z toalety. 

5. W trakcie kontaktu bezpośredniego z małoletnim (masaż logopedyczny), mający działanie poprawiające zaburzone funkcje w sferze orofacjalnej personel gabinetu Gotowy do mowy Gotowy do ruchu Iwona Demiańczuk-Sadowska uzyskuje na to zgodę od dziecka oraz opiekunów prawnych. Masaż wykonuje z zachowaniem należytych procedur tak aby nie powodować u dziecka dyskomfortu, poczucia zagrożenia lub strachu. 

6. Nie jest dopuszczalne ujawnianie danych wrażliwych dotyczących małoletniego, wyszczególnionych w art. 9 ust. 1 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych). 

7. Nie jest dozwolone utrwalanie wizerunku dziecka dla celów prywatnych poprzez filmowanie, nagrywanie głosu, fotografowanie. Zakaz ten obejmuje także umożliwienia utrwalenia wizerunków małoletnich osobom trzecim. Wyjątkiem jest utrwalanie wizerunku na potrzeby gabinetu Gotowy do mowy Gotowy do ruchu Iwona Demiańczuk-Sadowska, na podstawie zgody udzielonej przez rodziców/prawnych opiekunów. 

8. Nie jest dozwolone proponowanie małoletniemu alkoholu, wyrobów tytoniowych ani innych nielegalnych substancji oraz też stosować ich przy małoletnim. 

9. Nie jest dozwolone nawiązanie z małoletnim jakiejkolwiek formy bliskości damsko – męskiej (romantycznej) lub seksualnej. Niedozwolone są dwuznaczne żarty, komentarze o charakterze seksualnym lub pornograficznym. Zabronione jest udostępnianie małoletnim treści o charakterze erotycznym i pornograficznym. 

10. Pracownicy gabinetu Gotowy do mowy Gotowy do ruchu Iwona Demiańczuk- Sadowska powinni zwracać szczególną uwagę na niepokojące zachowania małoletnich, które mogą świadczyć o ich krzywdzeniu i powinni podjąć próbę kontaktu z małoletnim w przypadku powzięcia podejrzenia takiego krzywdzenia. Jeśli małoletni próbuje nawiązać kontakt z pracownikiem, powinien on go wysłuchać i w miarę możliwości uzyskać możliwie najpełniejszą informację o sytuacji małoletniego 

11. Pracownicy gabinetu Gotowy do mowy Gotowy do ruchu Iwona Demiańczuk- Sadowska zwracają szczególną uwagę na występowanie w zachowaniu małoletniego sygnałów świadczących o krzywdzeniu. Uwagę pracownika powinny zwrócić przykładowo następujące zachowania: o Dziecko ma widoczne obrażenia ciała (siniaki, poparzenia, ugryzienia, złamania kości itp.), których pochodzenie trudno jest wyjaśnić. o Podawane przez dziecko wyjaśnienia dotyczące obrażeń wydają się niewiarygodne, niemożliwe, niespójne itp. Dziecko często je zmienia. o Dziecko nadmiernie zakrywa ciało, niestosownie do sytuacji i pogody. o Dziecko wzdryga się, kiedy podchodzi do niego osoba dorosła. o Dziecko boi się rodzica lub opiekuna. o Dziecko boi się wyjścia z gabinetu. o Dziecko jest bierne, wycofane, uległe, przestraszone. o Dziecko cierpi na powtarzające się dolegliwości somatyczne: bóle brzucha, głowy, mdłości itp. o Dziecko moczy się bez powodu lub w konkretnych sytuacjach, czy też na widok określonych osób. o Nastąpiła nagła i wyraźna zmiana zachowania dziecka widoczna podczas zabaw lub pojawiają się niepokojące wytwory pracy twórczej dziecka. 

Rozdział 5 

Zasady i procedury podejmowania interwencji w sytuacji podejrzenia krzywdzenia dziecka lub posiadanie informacji o krzywdzeniu małoletniego 

1. W przypadku powzięcia przez członka personelu podejrzenia, że dziecko jest krzywdzone, lub zgłoszenie takiej okoliczności przez dziecko lub opiekuna dziecka, członek personelu ma obowiązek niezwłocznego poinformowania bezpośredniego przełożonego (właściciela gabinetu) o tym fakcie w formie ustnej lub pisemnej a także w formie pisemnej, poprzez przedłożenie stosownej notatki służbowej. 

2. Powiadamiając właściciela o podejrzeniu krzywdzenia małoletniego pracownik: o przedstawia okoliczności krzywdzenia, które udało mu się ustalić, lub których wystąpienie podejrzewa, o informuje o zachowaniach i wypowiedziach dziecka wskazujących na doświadczenie krzywdzenia. 

3. W przypadku podejrzenia, że życie dziecka jest zagrożone lub grozi mu ciężki uszczerbek na zdrowiu należy niezwłocznie poinformować odpowiednie służby (policja, pogotowie ratunkowe) dzwoniąc pod numer 112 lub 998. Poinformowanie służb dokonuje członek personelu, który pierwszy powziął informacje o zagrożeniu. 

4. Właściciel gabinetu Gotowy do mowy Gotowy do ruchu Iwona Demiańczuk- Sadowska organizuje spotkanie/a z opiekunami dziecka, którym przekazuje informacje o zdarzeniu oraz o potrzebie możliwości skorzystania ze specjalistycznego wsparcia, w tym u innych organizacji lub służb. 

5. Z przebiegu każdej interwencji sporządza się kartę interwencji, której wzór stanowi Załącznik nr 3 do niniejszych standardów. 

6. W przypadku gdy zgłoszono krzywdzenie dziecka przez pracownika gabinetu Gotowy do mowy Gotowy do ruchu Iwona Demiańczuk-Sadowska , osoba ta zostaje wówczas odsunięta od wszelkich form kontaktu z dziećmi. 

7. W przypadku, gdy pracownik gabinetu dopuścił się wobec dziecka innej formy krzywdzenia niż popełnienie przestępstwa na jego szkodę właściciel gabinetu Gotowy do mowy Gotowy do ruchu Iwona Demiańczuk-Sadowska powinien zbadać wszelkie okoliczności sprawy, w szczególności wysłuchać osobę podejrzewaną o krzywdzenie dzieci, wysłuchać dziecko oraz innych świadków zdarzenia. W sytuacji gdy naruszenie dobra dziecka jest znaczne, w szczególności gdy doszło do dyskryminacji lub naruszenia godności dziecka, należy rozważyć rozwiązanie stosunku prawnego z osoba, która dopuściła się krzywdzenia. 

8. Wszystkie osoby, które w związku z wykonywaniem obowiązków służbowych powzięły informację o krzywdzeniu dziecka lub informacje z tym związane, swą zobowiązane do zachowania tajemnicy, wyłączając informacje przekazywane uprawnionym instytucjom w ramach działań interwencyjnych. 

9. W sytuacji ujawnienia krzywdzenia małoletniego właściciel samodzielnie lub we współpracy z innym pracownikiem wybranym przez siebie, opracowuje plan wsparcia małoletniego. Wsparcie obejmuje przede wszystkim współpracę z instytucjami pomocowymi oraz objęcie małoletniego szczególna opieką wynikającą z potrzeb w sytuacji kryzysowej na terenie gabinetu. Wsparcia w postaci rozmowy/ propozycji skorzystania z instytucji pomocowych w sytuacji kryzysowej udziela się również w razie potrzeby rodzicowi/opiekunowi prawnemu. 

Rozdział 6 

Zasady ochrony danych osobowych oraz wizerunku 

dzieci w gabinecie Gotowy do mowy Gotowy do ruchu Iwona 

Demiańczuk-Sadowska 

1. Gabinet Gotowy do mowy Gotowy do ruchu Iwona Demiańczuk-Sadowska zapewnia najwyższe standardy ochrony danych osobowych dzieci zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa 

2. Gabinet Gotowy do mowy Gotowy do ruchu Iwona Demiańczuk-Sadowska uznając prawo dziecka do prywatności i ochrony dóbr osobistych, zapewnia ochronę wizerunku dziecka. 

3. Personelowi gabinetu Gotowy do mowy Gotowy do ruchu Iwona Demiańczuk- Sadowska i nie wolno umożliwiać przedstawicielom mediów utrwalania wizerunku dziecka na terenie placówki bez pisemnej zgody opiekunów dziecka. 

4. Niedopuszczalne jest podanie przedstawicielowi mediów danych kontaktowych do opiekuna dziecka – bez wiedzy i zgody jego opiekuna] 

5. Upublicznienie przez członka personelu wizerunku dziecka utrwalonego w jakiejkolwiek formie (fotografia, nagranie audio-wideo) wymaga pisemnej zgody opiekuna dziecka. 

Rozdział 7 

Zasady przeglądu i aktualizacji standardów 

1. Standardy ochrony małoletnich obowiązujące w gabinecie Gotowy do mowy Gotowy do ruchu Iwona Demiańczuk-Sadowska podlegają przeglądowi przynajmniej raz na dwa lata, w terminie ustalonym przez właściciela gabinetu, każdorazowo w sytuacji podejrzenia krzywdzenia lub posiadania informacji o krzywdzeniu małoletniego oraz w razie nowelizacji następujących aktów prawnych: ➢ ustawy z dnia 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym i ochronie małoletnich (t. j. Dz. U. z 2023 r., poz. 1304 ze zm.); ➢ ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy (t. j. Dz. U. z 2020 r., poz. 1359 ze zm.); ➢ ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (t. j. Dz. U. z 2022 r., poz. 1138 ze zm.), w części określonej w Rozdziale XXV „Przestępstwa przeciwko wolności seksualnej i obyczajności”. 

2. Przegląd standardów ochrony małoletnich, obowiązujących w gabinecie Gotowy do mowy Gotowy do ruchu Iwona Demiańczuk-Sadowska , polega na ustaleniu wypełniania przez standardy wymogów przepisów prawa powszechnie obowiązującego, w szczególności art. 22c ustawy o której mowa w ust. 1 pkt 1. Przeglądu standardów ochrony małoletnich, obowiązujących w gabinecie Gotowy do mowy Gotowy do ruchu Iwona Demiańczuk-Sadowska, dokonuje właściciel gabinetu. 

3. W przypadku, gdy przegląd, o którym mowa w ust. 2, wykaże niespełnianie przez standardy ochrony małoletnich wymagań określonych w przepisach, o których mowa w ust. 1, lub też standardy z innych przyczyn okazały się nieaktualne, lub nieodpowiadające potrzebom ochrony małoletnich, dokonywana jest aktualizacja standardów. Aktualizacji standardów ochrony małoletnich, obowiązujących w gabinecie, dokonuje właściciel gabinetu Gotowy do mowy Gotowy do ruchu Iwona Demiańczuk-Sadowska 

Rozdział 8 

Zasady kompetencji osoby odpowiedzialnej za przygotowanie personelu 

gabinetu Gotowy do mowy Gotowy do ruchu Iwona Demiańczuk-Sadowska 

do stosowania standardów ochrony małoletnich, zasady przygotowania 

personelu do ich stosowania oraz sposoby dokumentowania tej czynności. 

1. Osoba odpowiedzialna za przygotowanie pracowników gabinetu Gotowy do mowy Gotowy do ruchu Iwona Demiańczuk-Sadowska do stosowania standardów to właściciel gabinetu. 

2. Właściciel zapoznaje pracowników ze standardami ochrony małoletnich oraz odbiera od każdego zatrudnionego pracownika lub pracownika który świadczy swoje usługi w gabinecie Gotowy do mowy Gotowy do ruchu Iwona Demiańczuk-Sadowska oświadczenie o zapoznaniu się ze standardami ochrony małoletnich, obowiązującymi w gabinecie. Wzór oświadczenia pracownika został określony w załączniku nr 1 do niniejszej procedury. 

3. Przed nawiązaniem z osobą stosunku pracy lub przed dopuszczeniem osoby do innej działalności związanej z wychowaniem, edukacją, wypoczynkiem małoletnich lub z opieką nad nimi właściciel uzyskuje informacje, czy dane tej osoby są zamieszczone w Rejestrze z dostępem ograniczonym lub w Rejestrze osób, w stosunku do których Państwowa Komisja do spraw przeciwdziałania wykorzystaniu seksualnemu małoletnich poniżej lat 15 wydała postanowienie o wpisie w Rejestrze.(załącznik nr 2) 

Rozdział 9 

Zasady i sposób udostępniania rodzicom albo opiekunom prawnym lub 

faktycznym standardów ochrony małoletnich do zaznajomienia się z nimi 

i ich stosowania 

1. Dokumentacja składająca się na standardy ochrony małoletnich jest dostępna w wersji papierowej w poczekalnie gabinetu Gotowy do mowy Gotowy do ruchu Iwona Demiańczuk-Sadowska. 

2. Gabinet Gotowy do mowy Gotowy do ruchu Iwona Demiańczuk-Sadowska udostępnia standardy, dokument jest ogólnie dostępny dla rodzica/opiekuna prawnego. Na życzenie rodzica standardy ochrony małoletnich zostają wydane w formie papierowej. 

Rozdział 10 

Postanowienia końcowe 

1. Dokument ten został opracowany przez właściciela gabinetu Gotowy do mowy Gotowy do ruchu Iwona Demiańczuk-Sadowska na podstawie aktów prawnych. 

2. Standardy Ochrony Małoletnich zostały wprowadzone w gabinecie Gotowy do mowy Gotowy do ruchu Iwona Demiańczuk-Sadowska z dnia 14.02.2024 i obowiązują w gabinecie od dnia 15.02.2024r. 

Załącznik 1. 

Warszawa, dnia …………………………

 

Oświadczenie o zapoznaniu się i zobowiązanie do przestrzegania 

„Standardów ochrony małoletnich przed krzywdzeniem 

w gabinecie Gotowy do mowy Gotowy do ruchu Iwona Demiańczuk - Sadowska" 

Ja, niżej podpisany/a ……..……………………………………(imię i nazwisko) oświadczam, że zapoznałem/łam się ze „Standardami ochrony małoletnich przed krzywdzeniem obowiązującymi 
w gabinecie Gotowy do mowy Gotowy do ruchu Iwona Demiańczuk - Sadowska i zobowiązuję się do ich przestrzegania. 

Załącznik nr 2 

……………………………………………………… (miejscowość i data) 

Oświadczenie o niekaralności i zobowiązaniu do przestrzegania 

podstawowych zasad ochrony nieletnich przed krzywdzeniem 

Ja, …………………………………………………… (imię i nazwisko), posiadający/-a numer PESEL …………………………………………, oświadczam, że nie byłem/-am skazany/-a za przestępstwo przeciwko wolności seksualnej i obyczajności lub przestępstwa z użyciem przemocy na szkodę małoletniego i nie toczy się przeciwko mnie żadne postępowanie karne ani dyscyplinarne w tym zakresie. Ponadto oświadczam, że zapoznałem/-am się z zasadami ochrony uczniów obowiązującymi w gabinecie Gotowy do mowy Gotowy do ruchu Iwona Demiańczuk - Sadowska i zobowiązuję się do ich przestrzegania. 

…………………………………………………… (podpis) 

Załącznik nr 3